« Et s’il avait consulté la météo avant de partir… »

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résumé

Le 3 octobre 2010, une famille (les parents et deux de leurs enfants) trouve la mort dans un accident aérien à Lauroux dans l’Hérault, à bord d’un avion de tourisme Jodel DR 1050. Le pilote aux commandes est un aviateur de renommée mondiale, ancien pilote de chasse et champion du monde de voltige aérienne. Il est accompagné de son épouse, elle-même pilote professionnel et qualifiée au vol aux instruments.

Le rapport d’enquête du BEA met en évidence plusieurs facteurs contributifs à l’évènement, notamment des conditions météorologiques dégradées, mais surtout un ensemble de caractéristiques relatives aux Facteurs Humains permettant d’expliquer les raisons de la catastrophe !

Déroulement du vol :

Le dimanche 3 octobre vers 14 h 50, après avoir participé à un meeting aérien, le pilote décolle en vol à vue sans plan de vol de Jonzac (17) à destination de Salon Eyguières (13).

A 16 h 11, il contacte Rodez information et s’annonce pour un vol à destination de Salon Eyguières à 1 700 m d’altitude.

A 16 h 28, il informe le contrôleur qu’il descend vers 1 400 m « cause météo ».

A 16 h 44, il informe le contrôleur qu’il est descendu vers 1 100 m puis quitte la fréquence de Rodez.

A 16 h 46, il infléchit sa trajectoire vers le sud.

Entre 16 h 48 et 17 h 01, soit entre Rodez et Millau, le pilote établit un contact téléphonique avec des amis domiciliés dans la région de Montpellier. Peu après Millau, il remonte à 2 000 m.

A 17 h 21, il contacte le contrôleur de Montpellier. Il indique qu’il est à 2 000 m et souhaite transiter dans les espaces aériens associés à l’aérodrome de Montpellier pour y atterrir. Le contrôleur l’autorise à transiter.

A 17 h 33, le pilote informe le contrôleur qu’il a « débuté une descente douce vers 1 400 m ». Le contrôleur lui demande ses intentions et l’informe que la nuit aéronautique est dans 17 minutes. Le pilote indique qu’il souhaiterait descendre à une altitude de 300 m sur le littoral et faire une « approche à vue ».

A 17 h 34, le contrôleur propose au pilote de prendre une route vers le sud-sud-est afin de permettre à deux avions de ligne d’atterrir avant lui. Le pilote répond qu’il prend la route vers le sud-sud-est en descente et qu’il souhaiterait continuer vers 600 m ; la demande est approuvée par le contrôleur. Les données radar montrent que le pilote a poursuivi la descente mais qu’il a suivi une route orientée au sud-ouest.

A 17 h 37 m 53, le contact radio et radar de l’avion est perdu. L’avion a heurté le relief à une altitude d’environ 600 m.

Conditions météorologiques sur la zone d’accident :

Le ciel est couvert par des strato-cumulus dont la base est située à une altitude de 450 m et un sommet entre 1 500 et 2 000 m. De la pluie est présente avec un vent de sud-sud-est entre 45 et 70 km/h. Le vent à 1 500 m est de secteur sud-sud-est entre 70 et 90 km/h. De la turbulence modérée à forte est présente du sol à 2 500 m.

Clés pour comprendre

Comment un professionnel aussi expérimenté peut-il se retrouver impliqué dans un tel accident ?

Tout d’abord, la collision est liée à la perte de références visuelles avec le sol du fait de la pénétration dans les nuages. Le pilote a volontairement dérogé à une règle de vol à vue, à savoir toujours conserver une visibilité extérieure de son environnement. D’après le rapport du BEA, le pilote était familier de ce genre d’écart ce qui montre d’une part une tendance à la déviance mais aussi une forme de sur confiance dans l’évaluation du risque.

De la même façon, le pilote avait l’habitude de s’informer des conditions météorologiques en vol avec son téléphone, alors qu’un voyage en avion doit faire l’objet d’une étude préalable avant le décollage. Ainsi ce jour-là, le pilote a sous-évalué le vent de face et la nébulosité, ayant pour conséquence d’augmenter le temps de vol pour arriver à destination. Si ces informations avaient été pris en compte, le pilote aurait sûrement anticipé son départ pour conserver une marge par rapport à l’heure de la nuit aéronautique ; celle-ci représente une butée avant laquelle l’atterrissage doit être effectué pour respecter les règles de vol à vue.

La pression temporelle subie par le pilote avant l’accident a été renforcée par des obligations familiales prévues le lendemain matin de l’accident. Cela explique sans doute la décision tardive d’abandonner la destination finale et d’envisager un déroutement sur l’aérodrome de Montpellier. En effet, pendant le vol, le pilote a contacté par téléphone des amis pour organiser l’hébergement de sa famille au plus près de son domicile. Un déroutement aurait été possible à deux reprises auparavant sur les aérodromes de Rodez ou de Millau mais dans des conditions moins facilitantes qu’à Montpellier.

La persévération du pilote, c’est-à-dire la difficulté à renoncer au projet d’action initial, a probablement été liée à l’absence de plans alternatifs envisagés au départ du vol. La charge de travail élevée due au pilotage dans des zones fortement turbulentes en évitant les nuages, aux communications téléphoniques avec ses amis et à la navigation GPS sans références visuelles avec le sol a sensiblement réduit les capacités de raisonnement du pilote pour élaborer de nouvelles stratégies.

Enfin, lors de sa descente en fin de vol, probablement dans les nuages sans références visuelles avec le sol et une luminosité réduite en raison de la tombée du jour, le pilote n’a jamais évoqué auprès du contrôleur aérien de Montpellier la situation dégradée dans laquelle il se trouvait ; il n’a donc pas pu bénéficier d’une assistance particulière de sa part en termes de guidage ou de priorité pour l’atterrissage.

Clés pour agir

« Toujours être devant l’avion » : voici un aphorisme que les pilotes apprennent dès le début de leur formation. Cela signifie qu’il faut en permanence anticiper l’évolution de la situation de telle sorte à réduire l’incertitude et se préparer à différentes éventualités. Le briefing est l’occasion de faire le point sur notre compréhension de la situation :

• La situation actuelle est-elle conforme à la situation prévue ?
• Quels sont les dangers et les risques associés auxquels nous sommes exposés maintenant ?
• Quelles sont les stratégies possibles pour les maîtriser ?
• Quels sont les aléas prévisibles qui peuvent survenir à plus ou moins brève échéance ?
• Quels sont les plans d’actions pour y faire face ?

Ce questionnement est un bon moyen pour s’assurer que les actions seront adaptées aux spécificités de la situation, et ainsi limiter les biais qui amènent à reproduire les pratiques habituelles par facilité.

Une préparation explicite consistant à verbaliser le projet d’action permet non seulement de s’interroger sur quoi faire, mais aussi sur la manière de le faire. Il est même possible de visualiser mentalement la gestuelle pour faciliter l’exécution de la tâche.

Un autre effet bénéfique est de réduire le stress lié à l’effet de surprise en cas de survenue d’un évènement imprévu, évitant de dégrader davantage les capacités des individus impliqués dans la gestion de l’aléa.

Lorsque la situation évolue de façon imprévue, il devient nécessaire de considérer les nouvelles options pour sélectionner la solution la plus adaptée, en tenant compte des risques associés à chaque option. Les pilotes s’appuient alors sur un outil d’aide à la décision, formalisé par un acronyme : T FOR-DEC

Temps : Déterminer le temps disponible pour prendre une décision

Faits : Il s’agit de caractériser le contexte de la situation de manière objective, de faire l’inventaire des menaces et d’identifier clairement la nature de la problématique.

Options : Cette étape consiste à envisager plusieurs scénarios possibles et hiérarchiser les différentes options envisageables permettant de constituer une solution.

Risques / bénéfices : Pour chaque option envisagée, les risques et les avantages sont évalués. C’est l’occasion d’élaborer également les mesures de mitigation des risques et d’identifier les compromis nécessaires.

Décision : C’est le moment de l’arbitrage, c’est-à-dire du choix de la solution la plus appropriée. Il doit être organisé pour tenir compte des diverses opinions dans le cadre d’un débat contradictoire. La solution retenue est alors clairement exposée et communiquée aux intéressés.

Exécution : Lors de la mise en œuvre de la solution, il est important d’en accompagner le déploiement, notamment en fixant des points de rendez-vous et des butées.

Contrôle : Selon l’évolution de la situation, il peut être nécessaire de questionner la pertinence et l’adéquation de la solution, de manière à envisager éventuellement l’activation d’une solution alternative. A posteriori, il est utile de documenter le processus de décision de manière à alimenter le retour d’expérience qui profitera aux prochaines décisions.

Cette méthode présente l’avantage de limiter les biais décisionnels individuels et collectifs. En effet la plupart de nos décisions sont prises intuitivement sur la base de notre expérience. Lorsque la situation le permet, il est donc préférable de prendre le temps de l’analyse, de tenir compte des prescriptions et de consulter d’autres personnes.