« La prochaine fois, nous remettrons les gaz »

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Histoire vécue

Je m’appelle Philippe ; je suis Commandant de bord et instructeur dans une compagnie aérienne. Il y a quelques semaines, avec mon co-pilote, nous étions en approche finale pour un atterrissage sur un aéroport que nous connaissons bien.

Les conditions météo sont excellentes. Comme le contrôle aérien nous a raccourci la trajectoire d’arrivée, nous débutons notre approche un peu au-dessus du plan nominal de 3 degrés. A moins d’une minute de l’atterrissage, au plancher de stabilisation, notre vitesse est supérieure à celle que nous avions calculée. Néanmoins nous décidons de poursuivre et je pose l’avion dans la zone de toucher prévue entre 300 et 600 mètres du seuil de piste.

Arrivés à notre point de parking, nous effectuons un débriefing rapide dans le cockpit. Mon co-pilote me dit que nous n’avons pas respecté la procédure. Je sais bien que nous aurions dû remettre les gaz et effectuer une nouvelle approche. Mais aujourd’hui nous étions déjà en retard, et puis je lui explique que ça m’est déjà arrivé pleins de fois, et ça s’est toujours bien terminé !

Clés pour comprendre

L’approche et l’atterrissage représentent aujourd’hui la phase de vol la plus courante pour les accidents aériens, représentant environ 65% de tous les accidents chaque année. Une étude de la Flight Safety Foundation portant sur les sorties de piste a montré que 83 % d’entre elles auraient pu être évitées si l’équipage avait pris la décision de remettre les gaz pour tenter une nouvelle approche.

C’est la raison pour laquelle les compagnies aériennes ont défini des critères de stabilisation (paramètres de vol, configuration atterrissage, check-list) qui doivent être respectés lorsque l’avion arrive à une certaine hauteur au-dessus du sol lors de son approche. Ce « plancher de stabilisation » est généralement fixé à 500 ft ou 1000 ft, et permet de garantir des conditions optimales pour assurer la précision de l’atterrissage. Si l’une des conditions requises n’est pas remplie – on parle dans ce cas d’une approche non stabilisée (ANS) – il est formellement indiqué dans le référentiel que les pilotes doivent interrompre l’approche en effectuant une remise de gaz (RDG).

Bien que la RDG soit une procédure normale que les pilotes effectuent de nombreuses fois au cours de leur entraînement au simulateur plusieurs fois par an, le taux de RDG après une ANS n’est que de 3% au niveau mondial d’après une étude de la Flight Safety Foundation. Alors pourquoi ce taux est-il si faible ?

L’une des principales raisons tient à l’arbitrage qui est réalisé dans un environnement très dynamique conduisant au phénomène de persévération. En effet, la prise de décision dans ce type de situation repose sur un processus expert appelé « Recognition Primed Decision » (Klein). Les individus reconnaissent un contexte qui leur est familier, et adoptent intuitivement la solution qu’ils ont mémorisée au cours de leur expérience. A chaque fois que cette solution est activée et suivie du résultat attendu, celle-ci est consolidée et sera d’autant plus facile à réactiver rapidement.

Dans ces conditions, des heuristiques et des biais cognitifs, tels que le biais de sélection des données ou le biais de confirmation, peuvent influencer le processus de décision (Kahneman). Ceux-ci vont impacter l’évaluation des risques réalisée en quelques secondes ; dans bien des cas, les pilotes vont considérer qu’il est moins risqué de poursuivre l’approche (par expérience) que d’effectuer une remise de gaz très rarement mise en œuvre en exploitation. A cela peut s’ajouter un effet de tunnélisation perceptive, réduisant les capacités de détection d’un écart possible entre la situation réelle et les résultats attendus.

Enfin, lorsque l’avion arrive au plancher de stabilisation à 500 ft sol, il reste environ 45 secondes avant le toucher des roues sur la piste. La théorie de l’engagement montre que plus on s’approche du but, plus il est difficile de renoncer. Remettre les gaz consiste effectivement à modifier le projet d’action le plus probable, à savoir atterrir.

En résumé, ce sont les personnes les plus expérimentées qui sont le plus souvent tentées de persévérer dans une situation qui leur est familière, bien que certains indices devraient les conduire objectivement à renoncer. Alors, comment favoriser un arbitrage correspondant aux attentes de l’entreprise ?

Clés pour agir

Les formations « Crew Resource Management » (CRM) dispensées auprès des équipages ont vocation à sensibiliser les personnels sur les risques de leurs activités, et à proposer des solutions visant à fiabiliser leurs pratiques. Concernant la problématique évoquée précédemment, le temps disponible pour l’analyse étant limité, les éléments d’arbitrage sur lesquels repose le processus de décision doivent être évoquées en amont.

Le briefing est l’occasion de rappeler les règles, de préciser les conditions attendues, de fixer des butées qui doivent servir à déclencher une alerte en cas d’écart. La stratégie relative au plan alternatif doit être claire avec une répartition des tâches explicite, de manière à éviter toute réticence à l’activer en cas de besoin.

Par ailleurs, un autre moyen de faciliter une décision adaptée à la situation consiste à contextualiser la relation de pouvoir. Dans la plupart des compagnies aériennes, les co-pilotes ont non seulement le devoir de suggérer des propositions au Commandant de bord – détenteur de l’autorité, mais aussi le pouvoir de décider un changement de stratégie s’ils estiment que la sécurité du vol est fragilisée. Cela signifie la possibilité d’une reprise des commandes pour exécuter la remise de gaz dans le cas où le Commandant de bord ne réagirait pas favorablement aux sollicitations de ses collègues. Cette inversion temporaire du gradient d’autorité est conditionnée par un niveau suffisant d’assertivité du co-pilote, c’est-à-dire sa capacité à affirmer son point de vue. En d’autres termes, le style de leadership du manager et la Culture de Sécurité dans l’organisation doivent permettre à des subordonnés de dire « stop » quand ceux-ci estiment que la sécurité n’est plus assurée.